Včasná diagnostika syndromu je za této situace méně pravděpodobná a pacientky nemají možnost využít všech možností substituční a symptomatické terapie, které mohou zmírnit dosah některých závažných abnormalit. Variabilní fenotyp do určité míry koreluje s karyotypem, resp. s genotypem.
Podle pravděpodobné příčiny vzniku lze symptomy rozdělit čtyř základních skupin:
- Růstová porucha a kostní abnormality
- Odchylky v utváření měkkých tkání a vnitřních orgánů
- Gonadální dysgeneze
- Neurokognitivní dysfunkce
Manifestace nejdůležitějších klinických příznaků vedoucí k diagnóze Turnerova syndromu podle jednotlivých věkových období
| Období | Vedoucí příznak |
|---|---|
| Prenatální období |
cystický hygrom v nuchální oblasti |
| Novorozenecké období |
nižší porodní hmotnost a délka, lymfedémy, pterygia coli, kritická vrozená srdeční vada |
| Časné dětství ( do 3 let věku) |
manifestace vrozených vývojových vad srdce (šelesty, hypertenze), ledviny (infekce), časté záněty středouší, neprospívání, počínající růstová retardace |
| Střední dětský věk |
progrese růstové retardace, smyslové vady - poruchy sluchu, oční vady, skolioza |
| Adolescence |
gonadální dysgeneze - chybění pohlavního zrání, primární amenorea |
| Dospělost |
infertilita, habituální potrácení |
Příčiny variabilního fenotypu
Hlavní příčinou je nepochybně ztráta genů na chromozomu X, které u zdravých osob nepodléhají X-inaktivaci a jejichž dvě funkční kopie jsou nutné pro zabezpečení fyziologického vývoje. Haploinsuficience těchto genů vede u Turnerova syndromu k typickým tělesným odchylkám, zejména k růstové poruše, skeletálním abnormalitám a odchylnému utváření měkkých tkání a vnitřních orgánů. Genomický imprinting – je založen na poznatku, že určité geny jsou přednostně exprimovány pouze na chromozomu získaného od rodiče určitého pohlaví. Nespecifický chromozomální efekt – uplatňuje se především při vzniku a tíži gonadální dysgeneze.
Růstová porucha
Malý vzrůst je u Turnerova syndromu i při značné fenotypové variabilitě téměř konstantním příznakem. Růstová retardace je často prvním symptomem, který vede k diagnóze, u některých dívek může být jediným znakem. U neléčených dívek s Turnerovým syndromem lze v růstové retardaci odlišit čtyři fáze:
- Fázi intrauterinní růstové retardace – vede ke ztrátě asi 3 cm tělesné délky a přibližně 540 g tělesné hmotnosti.
- Fázi postupně progredující růstové retardace v dětství – rozvíjí se již během prvních dvou let života. V 18 měsících odpovídá průměrná výška-2SDS ve srovnání se zdravými děvčátky.
- Fázi chybění pubertálního růstového výšvihu
- Fázi přídatného růstu s nízkou růstovou rychlostí do cca 20 let věku – pokud nejsou děvčata bez spontánní puberty medikována estrogeny, je u nich období růstu prolongováno a k uzávěru epifyzárních štěrbin dochází asi o 2 až 4 roky později než u zdravých děvčat.
Dospělá výška pacientek je ve všech populacích o 19–22 cm nižší než výška zdravých žen, v Evropě činí 144,3 +-6,7 cm. K významným faktorům ovlivňujícím spontánní růst dívek s Turnerovým syndromem a jejich tělesnou výšku v dospělosti patří výška rodičů.
Ovariální funkce
Změněná ovariální struktura je spolu s malým vzrůstem nejtypičtějším symptomem Turnerova syndromu – syndrom gonadální dysgeneze. Důsledkem dysgeneze pohlavních žláz je porušená hormonální tvorba, která vede u většiny děvčat k chybění spontánního pubertálního vývoje a k infertilitě. Biologickým projevem nedostatečnosti ovariální hormonální produkce je zvýšená hladina gonadotropinů. Hormonální změny významně korelují s mírou estrogenní insuficience a s morfologickým obrazem ovarií.
Somatosexuální vývoj
Vzhledem k širokému spektru morfologických změn ovarií u dívek s Turnerovým syndromem jsou variabilní i zevní projevy pohlavního dospívání. U všech pacientek je alespoň částečná sekrece estrogenů, dostačující k počátečnímu vývoji prsních žláz. Pouze 11 – 12 % dívek má tvorbu ovariálních hormonů natolik vydatnou, že vyvolá menstruaci a jen výjimečně bývá pozorována dlouhodobá dostatečná účinnost ovarií, umožňující pravidelný menstruační cyklus a fertilitu
Vrozené vady smyslových orgánů
Oči a zrak
– desetkrát častější výskyt očních vad než u ostatní populace, nejčastěji strabismus a ptóza víček.
Uši, sluch a řeč
– vysoká incidence chorob sluchového aparátu. Většina pacientek v dětství, nejvíce mezi prvním a šestým rokem života, prodělává opakované záněty středouší. Je to kvůli odlišným anatomickým poměrům. Turnerův syndrom často provází primární porucha sluchu, pro dětský věk je typická nedoslýchavost převodního typu. U starších dívek a v dospělosti se připojuje i nedoslýchavost senzoneuronálního typu. Dále abnormální utváření tvrdého patra a dysplazie ušních boltců.
Lymfatický systém
Abnormální vývoj lymfatického systému a porucha jeho komunikace s cévním řečištěm je jedním z hlavních patogenetických mechanismů, které se podílejí na vzniku řady typických projevů Turnerova syndromu. Nejzávažnější je hygroma colli cysticum – podstatou je pozdní vývoj nebo úplné chybění drenáže mezi ductus thoracicus a jugulárními a podklíčkovými vénami, která fyziologicky odvádí lymfu do venózního systému. Lymfa se hromadí a rozšiřuje mízní systém v zadních a bočních oblastech krku. Tento příznak je hlavním symptomem v prenatální diagnostice Turnerova syndromu již mezi 10. a 12. týdnem gestace. Často je provázen generalizovaným lymfedémem. Intrauterinně vzniklá dilatace mízního systému však způsobuje i řadu projevů nápadných postnatálně. Patří sem pterygium colli, nízká vlasová hranice, abnormální tvar a posazení ušních boltců, rozložitý hrudník, dysplazie nehtů, lymfedémy nártů, zápěstí.
Kůže a kožní adnexa
75% pacientek má zvýšený výskyt pigmentových névů. K dalším častým projevům patří seboroická dermatitida na predilekčních místech. Dále kožní a viscerální hemangiomy. Pacientky s Turnerovým syndromem mají tendenci k hojení ran keloidními jizvami.
Kostní odchylky
Jsou časté. Jejich důsledkem je dysproporcionální růst, abnormality epifýz, odlišné kostní zrání, odchylky ve struktuře kostní matrix a v mineralizaci skeletu. Vyskytuje se typické valgózní postavení loktů – cubiti valgi, lehké zakřivení kostí holenních – genua vara a vznik Madelungovy deformity předloktí – zakřivení a zkrácení radia s dorzální subluxací distální části ulny. Nápadné je zkrácení metakarpálních i metatarzálních kůstek. Odlišný tvar horní a dolní čelisti, sluchových kůstek a zevního zvukovodu. Dochází k poruchám sluchu smíšeného typu, k vývoji gotického patra a hypoplastické mandibuly.
Kostní zrání se u neléčených pacientek opožďuje za věkem chronologickým již během prvních tří let života.Kardiovaskulární systém
Výskyt vrozených kardiovaskulárních vad je u 17 – 26 % pacientek s Turnerovým syndromem. Vrozené vady postihují především levé srdce a aortu. Nejčastější nálezy jsou koarktace aorty a aortální aneurysma. Již v dětském věku se u asi 15% pacientek s Turnerovým syndromem častěji vyskytuje hypertenze, jejíž příčina není známá.
Uropoetický systém
Vrozené vady močového ústrojí se vyskytují u 40 – 70 % pacientek s Turnerovým syndromem. Nejčastějším nálezem je podkovovitá ledvina. Většina těchto vývojových vad nečiní obtíže a nebývá spojena s uroinfekcí.
Autoimunitní nemoci
Mezi nejčastější patří autoimunitní tyreoiditidy, vyskytují se u 22 – 62 % pacientek s Turnerovým syndromem. Celiakie je u pacientek s Turnerovým syndromem v nápadně vyšší frekvenci a kolísá od 0,9-10,2%.
Neurokognitivní dysfunkce
Pacientky s Turnerovým syndromem jsou obecně stejně inteligentní jako dívky a ženy ostatní populace. Jedinou výjimku představují pacientky, které mají ve svém karyotypu obsažený tzv. ring chromozom – u nich je prevalence mentální retardace poněkud vyšší.
Léčba poruchy růstu u Turnerova syndromu
Doporučená dávka Genotropinu je 0,14 m.j./kg (0,045-0,050 mg/kg) těl. hmotnosti/den nebo 4,3 m.j./m2 (1,4 mg/m2) těl. povrchu/den.
Zdroj:
J. Lebl, J. Zapletalová, S. Koloušková a spol. Dětská endokrinologie 2004, Edice Trendy soudobé pediatrie, svazek 3
SPC Genotropin
Materiály, které si můžete zdarma objednat
| Diagnóza (DVD) - Turnerův syndrom - Já jsem já
Pořad o životě s Turnerovým syndromem. |
|
| Brožura léčba růstovým hormonem
Deníček Informace pro rodiče dětí, kterým byl předepsán růstový hormon. |
|
| Deníček růstu
Deníček růstu je určen pro všechny rodiče se zájmem o zdravý růst svých dětí. |
|
| Skríningové pravítko růstu
Skríningové pravítko růstové retardace včetně doporučení při odeslání pacienta k dětskému endokrinologovi. |
|
| Přehledná produktová brožura
Brožura pro lékaře s produktovou informací o přípravku Genotropin. |
