Narozeni malí (SGA)

Za fyziologického (donošeného) novorozence považujeme dítě, které se narodilo v rozmezí 38. – 40. týdne těhotenství. Děti narozené před 37. týdnem jsou narozené předčasně a říkáme jim také nezralí (nedonošení) novorozenci. Měřením velkých skupin dětí různého gestačního věku (stáří plodu) byly zkonstruovány grafy průměrných délek a hmotností novorozenců vztažené k délce intrauterinního vývoje.

Každý lékař novorozeneckého oddělení či pediatr podle grafů může určit, zda se Vaše dítě narodilo významně menší než průměrní novorozenci, a trpělo tedy již před narozením závažnou poruchou růstu, které říkáme intrauterinní růstová retardace (IUGR). Děti s intrauterinní růstovou retardací se většinou rodí s významně podprůměrnou tělesnou hmotností nebo tělesnou délkou vzhledem ke svému gestačnímu věku. Tento stav označujeme zkratkou SGA, která vychází z anglického "Small for Gestational Age". Tyto děti mají porodní hmotnost nebo délku nižší než 2 směrodatné odchylky pro příslušný gestační věk.


Diagnóza

Rozlišujeme dva typy SGA:

 
  • Symetrický typ – vyskytuje se asi u 25 % dětí s SGA. Tyto děti mají nízkou porodní hmotnost i délku.
  • Asymetrický typ – vyskytuje se asi u 75 % dětí s SGA. Tyto děti mají nízkou porodní hmotnost, ale tělesná délka je téměř normální.

Ve vyspělých zemích se asi 5 % novorozenců rodí se závažnou SGA. U předčasně narozených novorozenců je toto procento ještě mnohem vyšší.

Příčiny intrauterinní růstové retardace

Asi u 50-60 % dětí se nepodaří objasnit příčinu intrauterinní růstové retardace. Zhruba ve 30-40 % je intrauterinní růstová retardace způsobena nedostatečnou dodávkou živin plodu, na čemž se podílí jak poruchy funkce placenty, tak i závažná onemocnění matky. Menší procento poruch růstu v intrauterinním období je způsobeno onemocněním plodu.

Placenta

Normální vývoj plodu je velmi závislý na správné funkci placenty, neboť tato přináší plodu všechny živiny a kyslík a z těla plodu odvádí odpadní látky (produkty metabolismu).

Za poruchu placenty může být zodpovědná její nedostatečná velikost, špatné umístění, nebo infekce, případně nedostatečný vývoj cév v placentě či jejich zánik během gravidity.

Mateřský organismus

 
  • chronická onemocnění – vysoký krevní tlak, těžké srdeční choroby, těžké a nedostatečně léčené plicní nemoci, závažná onemocnění ledvin, těžká chudokrevnost a závažná chronická zánětlivá onemocnění
  • závažné poruchy výživy matky
  • vystavení matky toxickým látkám - drogy, alkohol, kouření, některé léky
  • vícečetné těhotenství - příčinou může být nedostatek místa pro plody v děloze, nedostatečnost placenty, zvýšená dodávka živin některému z plodů na úkor sourozence
  • velikost plodu ovlivňuje i výška a hmotnost matky, její hmotnostní přírůstek během gravidity; matka, která se sama narodila s SGA, má větší pravděpodobnost, že se jí také narodí dítě s SGA; pokud je odstup mezi jednotlivými porody méně než 18 měsíců, zvyšuje se u dítěte riziko vzniku SGA

Organismus plodu

 
  • Infekce plodu nebo prodělání infekčního onemocnění během prvních týdnů gravidity vede ve velké většině případů k potratu, v pozdějším období může toto infekční onemocnění být příčinou poruchy růstu a často i výskytu různých vrozených vývojových vad. K nejzávažnějším infekčním chorobám, které se mohou v průběhu gravidity vyskytnout, patří zarděnky, toxoplasmóza, HIV, syfilis, cytomegalovirová infekce, herpes zoster, ale i řada jiných.
  • Za vznik dalších zhruba 10 % SGA jsou zodpovědné genetické vady plodu a poruchy metabolismu.

Růst dětí s SGA

Více než 90 % dětí, které se narodí jako SGA, roste po narození rychleji než ostatní zdravé děti, a tím pádem opoždění růstu doženou během prvních dvou let života. U dítěte se v této době objevuje růstový výšvih (tzv. catch-up růst). Největší část dětí ztracenou výšku dožene během prvních devíti měsíců. Po druhém roce je však toto urychlení růstu pozorováno jen výjimečně.

Pokud děti s SGA rostou stejnou průměrnou růstovou rychlostí jako jejich zdraví vrstevníci, zůstávají malé často až do dospělosti. U těžké intrauterinní růstové retardace bez urychlení růstu krátce po narození je očekávaná výška zhruba o 10-11 cm menší oproti geneticky danému předpokladu.

Z výše uvedeného je jasné, že asi 10 % dětí s SGA se s poruchou růstu získanou intrauterinně nedokáže bez patřičné lékařské pomoci vypořádat.

Zdravotní komplikace u osob, které se narodily jako SGA.

Pestré příčiny SGA mají jedno společné, a to nedostatečné zásobení plodu živinami nebo kyslíkem, nebo neschopnost plodu tyto nabídnuté živiny zpracovat. Aby mohl plod v této situaci přežít, dochází ke změnám produkce vlastních či placentárních hormonů a ke změně citlivosti receptorů k těmto hormonům. Tato adaptace může být příčinou odlišného vývoje různých tkání a orgánů plodu a tyto změny pak často přetrvávají i do dospělosti.

Asi 5x častěji se u těchto malých dětí vyskytují poporodní komplikace.

V prvním roce života má řada dětí s SGA, u kterých se nedostavil požadovaný růstový výšvih, problémy s nechutenstvím a jejich kalorický příjem bývá nedostatečný. V důsledku nedostatečné hmotnosti a tělesné délky se jejich psychomotorický vývoj jeví jako opožděný. Vzhledem k nižšímu objemu svalové hmoty bývá zhoršena také jejich pohybová koordinace.

Porucha růstu v období před narozením a následné změny metabolismu, které mohou přetrvávat i do dospělosti, jsou pravděpodobně příčinou častějšího výskytu určitých chorob u dospělých, kteří se narodili velmi malí. Jedná se o kardiovaskulární choroby, vysoký krevní tlak, diabetes mellitus (cukrovku). Obezita v časném věku u dětí s SGA riziko těchto chorob v dospělosti ještě zvyšuje.

Psychosociální komplikace u dětí, které se narodily jako SGA

U řady dětí s přetrvávající poruchou růstu se častěji vyskytuje opožděný vývoj řeči, se začátkem školní docházky dominuje porucha koncentrace, hyperaktivita, nestabilita, které komplikují práci dítěte ve škole.

Častěji se vyskytují specifické vývojové poruchy učení, které se mohou objevit v důsledku lehké mozkové dysfunkce. Intelekt dětí je ale ve srovnání s vrstevníky normální.

Léčba růstovým hormonem u dětí s SGA

U SGA je rovněž možná léčba růstovým hormonem. Urychlení růstu pomůže současně odstranit výchovné a psychosociální problémy, které jsou spojeny s výrazně malou výškou. Dospělí i vrstevníci často přistupují k dítěti s malou výškou jako k mladšímu a kladou na ně menší požadavky.

Výsledný účinek léčby dětí s SGA růstovým hormonem je velmi ovlivněn včasným zahájením léčby, neboť maximum účinku růstového hormonu u IUGR můžeme pozorovat do začátku puberty. Čím dříve začíná být dítě růstovým hormonem léčeno, tím dříve se jeho tělesná výška začíná upravovat a rozdíly mezi ním a jeho vrstevníky se stírají.

Léčba by proto měla být zahájena ještě v předškolním věku, neboť právě ve škole začíná být dítě konfrontováno se svými vrstevníky nejvýrazněji. Nástup do školy je v životě dítěte zlomovým okamžikem a důsledky problémů, které se objeví ve školním období, se následně velmi obtížně odbourávají.

Prevence SGA

Je zřejmé, že mnohem důležitější než léčba následků SGA je snaha zamezit vůbec vzniku růstové poruchy před narozením.

Existuje nějaká možnost?

 
  • pravidelné kontroly v poradně během gravidity umožní včasný záchyt růstové poruchy
  • osvěta ohledně působení škodlivých látek a nedostatečné výživy během gravidity i v době před otěhotněním
  • snaha o vyloučení známých faktorů vyvolávajících SGA
  • krajním řešením velmi těžké a rychle postupující poruchy růstu, vzniklé zejména na podkladě nedostatečné dodávky živin a kyslíku plodu, je vyvolání předčasného porodu; toto řešení je omezeno pouze na plody, které jsou již dostatečně zralé, aby byly schopny adaptace na prostředí mimo dělohu matky
Percentilový graf porodní hmotnosti

V modrém poli se nachází děti narozené s nízkou porodní hmotností vzhledem k týdnu porodu (SGA).

Percentilový graf porodní délky

V modrém poli se nachází děti narozené velmi malé vzhledem k týdnu porodu (SGA).